Machtiging
Hierbij machtig ik, tot wederopzegging, Iungit Iunctos tot automatische inning van de verschuldigde jaarlijkse bijdrage van het lidmaatschap.
Optioneel: ik draag graag meer bij dan €15 , namelijk €
per jaar.
E-mailadres
Achternaam
Voorletters
Roepnaam
Jaar van aankomst
Jaarclub
IBAN rekeningnummer
Naam rekeninghouder
Ik verklaar dat alle door mij vermelde gegevens op dit formulier correct zijn.